Aanmelding voor geriatrische revalidatiezorg / ELV-H

☐ ELV-H	☐ GRZ DBC	Gewenste startdatum:	Klik of tik om een datum in te voeren.	Voorkeurslocatie	Kies een item.
Persoonsgegevens client, contactpersoon, verwijzer
Gegevens cliënt	Gegevens 1e contactpersoon
Naam	Klik of tik om tekst in te voeren.	Naam	Klik of tik om tekst in te voeren.
Geboortedatum	Klik of tik om een datum in te voeren.	Relatie tot cliënt:	Klik of tik om tekst in te voeren.
Adres	Klik of tik om tekst in te voeren.	Telefoon	Klik of tik om tekst in te voeren.
Postcode	Klik of tik om tekst in te voeren.	E-mail	Klik of tik om tekst in te voeren.
Woonplaats	Klik of tik om tekst in te voeren.
Telefoon	Klik of tik om tekst in te voeren.	Gegevens verwijzend ziekenhuis of huisarts
E-mail	Klik of tik om tekst in te voeren.	Ziekenhuis	Klik of tik om tekst in te voeren.
Geslacht	Kies een item.	Afdeling	Klik of tik om tekst in te voeren.
BSN	Klik of tik om tekst in te voeren.	Telefoon	Klik of tik om tekst in te voeren.
Huwelijkse staat	Kies een item.	Behandelend arts	Klik of tik om tekst in te voeren.
Zorgverzekeraar	Klik of tik om tekst in te voeren.	AGB-code arts	Klik of tik om tekst in te voeren.
Polisnummer	Klik of tik om tekst in te voeren.	E-mail	Klik of tik om tekst in te voeren.
Huisarts	Klik of tik om tekst in te voeren.	Aanmelder	Klik of tik om tekst in te voeren.
Apotheek	Klik of tik om tekst in te voeren.	Functie	Klik of tik om tekst in te voeren.
Patiëntnummer	Klik of tik om tekst in te voeren.	Telefoon	Klik of tik om tekst in te voeren.
Curatele, bewind of mentorschap cliënt	Handtekening aanmelder (indien van toepassing)
Naam curator	Klik of tik om tekst in te voeren.
Bewindvoerder	Klik of tik om tekst in te voeren.
Naam mentor	Klik of tik om tekst in te voeren.
Medische prognose (Kruis aan indien van toepassing)	Infectiepreventie (Is er sprake van?)
Opnamedatum in het ziekenhuis	Klik of tik om een datum in te voeren.	BMRO MRSA	☐ Ja ☐ Ja
☐ Electief ☐ Spoed	COVID-19	☐ actuele infectie ☐ vaccinatie ☐ Booster ☐ PCR test negatief
Is er ernstige of snel progressieve co-morbiditeit?	☐ Ja
Is de cliënt medisch stabiel?	☐ Ja
Prognose volgens medisch specialist:	☐ Volledig herstel < 6 maanden ☐ Gedeeltelijk herstel < 6 mnd. ☐ Twijfel over herstel of >6 mnd. ☐ Overig, namelijk
Klik of tik om tekst in te voeren.
Is naar huis gaan na revalidatie haalbaar?	☐ Ja

OPNAMEDIAGNOSE
Klik of tik om tekst in te voeren.
MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS EN COMORBIDITEIT
Klik of tik om tekst in te voeren.
ZIEKENHUISBELOOP
Klik of tik om tekst in te voeren.

Aankruisen indien van toepassing

SOMATISCH, is er sprake van
☐ Infuus	☐ Centraal
☐ Perifeer
☐ Wonden	☐ Vacuüm therapie
☐ Trachea-stoma
☐ Zuurstof gebruik
☐ Stoma AP/UP
☐ CAD
☐ PICC lijn
☐ Sondevoeding	☐ Maagsonde
☐ PEG sonde
☐ Extra hulpmiddelen (bijv. obesitas bed, decubitus-matras etc.	Klik of tik om tekst in te voeren.
☐ Fractuurbelasting	Klik of tik om tekst in te voeren.%

FUNCTIONEREN	Premorbide functioneren	Huidig functioneren
Transfers	Zelfstandig Met hulp Hulpmiddel	☐ ☐ ☐	☐ ☐ ☐
Mobiliteit	Zelfstandig Met hulp Hulpmiddel	☐ ☐ ☐	☐ ☐ ☐
ADL	Zelfstandig Met mantelzorg Met (thuis)zorg	☐ ☐ ☐	☐ ☐ ☐
Toiletgang	Zelfstandig Met hulp Incontinentie faeces of urine	☐ ☐ ☐	☐ ☐ ☐
Traplopen	Zelfstandig Met hulp Traplift	☐ ☐ ☐	☐ ☐ ☐
Medicatie	Zelfstandig Mantelzorg Thuiszorg	☐ ☐ ☐	☐ ☐ ☐

MAATSCHAPPELIJK
Woonsituatie	☐ Alleenwonend ☐ Samenwonend met Klik of tik om tekst in te voeren.
Soort woning	☐ Gelijkvloers ☐ Met trap ☐ Met aanpassingen, zijnde Klik of tik om tekst in te voeren.
Betrokken hulpinstanties	☐ Huishoudelijke ondersteuning zijnde Klik of tik om tekst in te voeren. keer per week ☐ Thuiszorg van Klik of tik om tekst in te voeren. voor Klik of tik om tekst in te voeren. keer per week ☐ Naam casemanager dementie Klik of tik om tekst in te voeren. ☐ Anders Klik of tik om tekst in te voeren.
WLZ indicatie	☐ Aanwezig ☐ Verzilverd
Boodschappen	☐ Zelfstandig ☐ Mantelzorg
Maaltijden	☐ Zelfstandig ☐ Mantelzorg ☐ Maaltijdservice

PSYCHISCH
☐ Actuele problemen in cognitief functioneren?	☐ Aandacht of concentratie tekort
☐ Desoriëntatie in tijd, plaats, persoon
☐ Verwardheid
☐ Geheugenstoornis
☐ Dwaalgedrag
☐ Verminderd ziekte-inzicht
☐ Nachtelijke onrust
☐ Vrijheids-beperkende maatregelen
☐ Recent delier
☐ Verslavingsproblematiek
☐ Cliënt in staat om te alarmeren?
☐ Cliënt gemotiveerd om te revalideren?
☐ Geriater betrokken tijdens opname?	Reden Klik of tik om tekst in te voeren.

COMMUNICATIE
☐ Taalbarrière
☐ Slechthorendheid
☐ Slechte visus
☐ Afasie / dysartrie

VOEDING
☐ Slikproblemen aanwezig met aanpassing voedingsconsistentie?
☐ Dieet	☐ Vochtbeperking
☐ Natriumbeperking
☐ Bijvoeding
☐ Anders Klik of tik om tekst in te voeren.

ADDENDUM
Indien van toepassing ELV Laag complex vereist geen toestemming van de Specialist Ouderengeneeskunde, bij akkoord overige indicaties ondertekening:
Akkoord Specialist Ouderengeneeskunde	Betreft ☐ ELV hoog ☐ GRZ
AGB-code SO	Klik of tik om tekst in te voeren.
Naam	Klik of tik om tekst in te voeren.
Handtekening

Klaar! Stuur het ingevulde formulier per email naar de revalidatie instelling en voor vragen belt u met de instelling op:

Revalidatie instelling
Contact	Klantenservice	Klantcontactcentrum	Cliëntadviseurs
E-mail	klantenservice@dezorggroep.nl	klantadviseur@proteion.nl	csd@landvanhorne.nl
Telefoon	088 - 61 088 61	088-8500000	0900 333 55 55

Zorgalarmering	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
hall